老年人慢性病管理

近20年来，我国由于从传统到更“西化”的饮食和生活方式改变、快速城市化和工业化等中国社会的巨大变迁，已使我国心血管病剧增。其中，高血压、肥胖或超重、体力活动下降、吸烟率居高不下和饮食不健康等问题尤为突出。据研究估计，高血压导致了约40%的心脏病发作或卒中，体力活动下降与70万心血管病发病增加有关，肥胖或超重与60万发病相关。全国第三次死因回顾调查显示，2005年中国人群的前5位死因分别是脑卒中、慢性阻塞性肺疾病、冠心病、肺癌和肝癌，均为慢性病。2006年，卫生部与世界卫生组织WHO联合发布了《中国慢性病报告》及全球报告《预防慢性病——一项至关重要的投资》，报告显示慢性病正在严重威胁全球人民的健康与生命，已经成为全世界几乎所有国家成人最主要的死因。

2015年6 月 30 日，国家卫生和计划生育委员会在其官网发布《中国居民营养与慢性病状况报告（2015 年）》，主要结论如下：营养不良状况改善明显，但超重肥胖问题凸显；高血压、慢性阻塞性肺病、糖尿病患病率分别为 25.2%、9.9%、9.7%；心脑血管病、癌症和慢性呼吸系统疾病为居民主要死因；现有吸烟人数超过 3 亿，男性吸烟率达 52.9%；成人年均酒精摄入量为 3 升；不健康饮食是慢性病发生、发展的主要行为危险因素。2012年全国18岁及以上成人高血压患病率为25.2%，糖尿病患病率为9.7%，与2002年相比，患病率呈上升趋势。40岁及以上人群慢性阻塞性肺病患病率为9.9%。根据2013年全国肿瘤登记结果分析，我国癌症发病率为235/10万，肺癌和乳腺癌分别位居男、女性发病首位，10年来我国癌症发病率呈上升趋势。心脑血管病、癌症和慢性呼吸系统疾病为主要死因，占总死亡的79.4%，其中心脑血管病死亡率为271.8/10万，癌症死亡率为144.3/10万（前五位分别是肺癌、肝癌、胃癌、食道癌、结直肠癌），慢性呼吸系统疾病死亡率为68/10万。2016年9月2—3日，中国慢性病大会在京召开，会议主题为“综合防控，减少早死”。到2030年，我国居民慢性非传染性疾病的发病率、死亡率将有所下降，但由于人口老龄化以及传染病患病人数逐年下降等因素，因慢性病导致的死亡人数占总死亡人数的比例将由目前的86%增至90%。慢性病，又称为慢性非传染性疾病，指一类病程漫长，无传染性，不能自愈，目前也几乎不能被治愈的疾病，主要包括心脑血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、精神心理性疾病等一组疾病。世界卫生组织调查显示，慢性病的发病原因60%取决于个人的生活方式，同时还与遗传、医疗条件、社会条件和气候等因素有关。在生活方式中，膳食不合理、身体活动不足、烟草使用和有害使用酒精是慢性病的四大危险因素。

慢性病病程长，多为终生性疾病，随着疾病的发展，表现为功能进行性受损或失能，引起严重并发症以及较高的致残率或死亡率，导致医疗费用的迅猛上涨。慢性病对家庭也会产生严重影响，由于慢性病很难彻底治愈，需要长时间的陪护、转诊、帮助料理生活起居，然而我国社会养老服务体系建设仍然处于起步阶段，长期以往会消耗家庭经济积蓄和家人精力。近10年来，健康管理的理念在我国得到广泛的认同，主要根源于全社会对慢性病防控的需求。2009年中共中央国务院下发《关于深化医药卫生体制改革的意见》，要求加强我国慢性病预防控制工作。2015年8月20日举行的第四届中国健康生活方式大会上，中华预防医学会会长王陇德院士强调，“慢性病防治已成为全社会刻不容缓的重大任务。要实现慢性病防控的全球目标，必须继续在改变不良生活方式上下大力气，在控烟、促进健康饮食，身体活动，减少食用有害酒精等方面做出更大努力。40％的癌症可以预防，30％的因癌症死亡可以避免，（前提是）基于我们一个健康的生活方式。” 健康管理就是对个体和群体健康进行全面监测、分析、评估、提供健康咨询和指导、以及对健康危险因素进行干预的过程。慢性病健康管理的核心内容就是对慢性病相关危险因素的监测、评估和干预。慢性病的发生、发展一般有从正常健康人→低危人群→高危人群（亚临床状态）→疾病→并发症的自然规律。从任何一个阶段实施干预，都将产生明显的健康效果，干预越早，效果越好。因此，上海悦安健康促进中心推出慢性病健康管理系列讲座，全程全面地提供慢性病健康管理服务，致力于帮助和指导民众了解慢性病及其健康危险因素，纠正不良的行为和生活方式，降低慢性病及其并发症的发病风险，努力实现预防为主、主动健康的目标。

第一章 高血压
什么是高血压？高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性心血管损害性疾病，是全球人类最常见的慢性病，是冠心病、心肌梗死、脑卒中、心力衰竭、慢性肾病发生和死亡的最主要的危险因素。

血压达到多少才是高血压呢？诊室血压：指受测者在医疗单位由医护人员测量的血压。诊断标准为：经非同一日3次测量血压，取平均值作为测量结果，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg。
自测血压：指受测者在诊室以外的其他环境所测量的血压，正常上限参考值为135/85mmHg。动态血压：指受测者佩戴动态血压监测仪记录的24小时血压，正常上限参考值为24小时平均值<130/80mmHg,白昼平均值<135/85mmHg，夜间平均值125/75mmHg。高血压的危险因素有哪些？超重/肥胖或腹型肥胖，高钠低钾饮食，吸烟，过量饮酒，长期精神过度紧张，家族史如何制定高血压的干预策略？

健康饮食：每人每天的钠盐摄入量低于6g——使用可定量的盐勺，少食味精、酱油等调味品以及含钠盐较高的加工食品如咸菜、火腿；增加蔬菜水果的摄入补充钾离子和镁离子，以蛋白质含量高而脂肪含量少的禽类和鱼虾代替脂肪含量高的猪肉；戒烟限酒。增加运动：每天进行30分钟的运动，包括5分钟热身运动、20分钟有氧运动、5分钟放松运动，有氧运动可以选择步行、慢跑、
骑车、游泳、太极拳、跳舞、球类运动等；运动时不要做过猛的低头弯腰动作、体位幅度变化过大的动作、屏息时间过长的动作，以免发生意外。

控制体重：体重指数（体重/身高2）<24kg/m2，腰围男性<90cm，女性<80cm；合理的减肥应控制在每月1—2kg为宜。保持良好的心理状态和情绪，避免精神紧张和情绪激动。血压监测：每日自测血压一次，每月在医疗单位测量血压一次，每年行动态血压监测一次。

第二章 2型糖尿病
什么是2型糖尿病？

糖尿病是由多种原因引起的代谢紊乱，其特点是慢性高血糖，伴有胰岛素分泌不足和/或作用障碍，导致碳水化合物、脂肪、蛋白质代谢紊乱，造成多种器官的慢性损伤、功能障碍甚至衰竭。糖尿病分为1型、2型、其他特殊类型及妊娠糖尿病四种。其中，2型糖尿病占绝大多数，其发病除遗传易感性外，主要与不良生活方式有关。长期血糖控制不佳可伴发各种器官，尤其是眼、心、血管、肾和神经损害或器官功能不全，导致残疾甚至死亡。血糖达到多少才是糖尿病呢？我国目前采用世界卫生组织（1999年）糖尿病诊断标准，即血糖升高达到下列三条标准中的任意一项时，就可诊断患有糖尿病。

① 糖尿病症状 + 任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/L(200mg/dl)；
② 空腹血糖葡萄糖水平≥7.0mmol/L(126mg/dl);
③ 口服葡萄糖耐量试验（OGTT），餐后2小时血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/L(200mgl)。

2型糖尿病的危险因素有哪些？
遗传易感性，超重或肥胖，体力活动不足，高能量饮食，缺乏膳食纤维，生命早期营养不良，高血压，吸烟，饮酒如何制定高血压的干预策略？合理膳食：少食多餐，清淡饮食，食物多样化，减少主食，戒烟限酒，每月摄入食用油不超过500g，血压高者还应控制食盐的摄入量。增加运动：进行经常性的中等强度的身体活动，每周运动5次、总时间150分钟为宜，可以采取散步、太极拳、广播体操、游
泳等；饭后1小时开始运动较为合适，运动时携带糖果以备用，不宜清晨空腹时或注射胰岛素后立即运动，以免发生低血糖。

控制体重：体重指数（体重/身高2）<24kg/m2，腰围男性<90cm，女性<80cm；每年以减轻体重的5%—10%为宜。

控制血压：合并高血压者，血压<130/80mmHg为佳。

自我血糖监测：使用胰岛素治疗者血糖达标后每日监测1次，使用口服药者血糖达标后每周监测2—4次。

并发症管理：每年监测一次糖化血红蛋白、尿微量白蛋白、外周神经检查、视网膜检查、足部检查，等等。

第三章 冠状动脉粥样硬化性心脏病
什么是冠状动脉粥样硬化性心脏病？
冠状动脉粥样硬化性心脏病，简称冠心病，又称缺血性心脏病，是由于冠状动脉发生严重粥样硬化性狭窄或阻塞，或在此基础上合并痉挛，以及血栓形成，引起冠状动脉供血不足、心肌缺血或梗死的一种心脏病。

冠心病的诊断标准是什么？
如果出现典型心绞痛或心肌梗死的临床表现，伴有心电图及血清酶的变化，结合冠心病危险因素，排除其它心脏病，临床上可以考虑冠心病的诊断，但确诊需要有冠状动脉狭窄的病理解剖学依据。目前，诊断冠状动脉狭窄的金标准是冠状动脉造影检查，将冠状动脉狭窄程度≥50%作为有临床意义的病变。

典型心绞痛或心肌梗死的临床表现有：
① 诱因：常在体力活动、情绪激动、饱餐、寒冷或心动过速时诱发；
② 部位：典型部位在胸骨体上中段的后方，常放射至左肩、内侧臂至小指及无名指，或颈部、咽部、下颌骨；
③ 性质：压迫、紧缩或发闷，心肌梗死时胸痛呈压榨性或绞窄性，伴有冷汗、窒息和濒死感；
④ 时间：心绞痛持续1—5分钟，休息或舌下含服硝酸甘油可缓解，心肌梗死疼痛持续半小时或更长，休息和含服硝酸甘油不能缓解。

冠心病的危险因素有哪些？
高血压，高胆固醇血症，超重和肥胖，糖尿病，吸烟，高脂低纤维饮食，缺乏体力活动，家族史如何制定冠心病的干预策略？
戒烟，均衡膳食，适当运动，管理体重，将血压、血糖、血脂控制在正常范围。

第四章 脑卒中
什么是脑卒中？
脑卒中是指一组发病急骤的脑血管病，包括脑梗死、脑出血和蛛网膜下腔出血。

① 脑梗死也称缺血性脑卒中，指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧，引起局限性脑组织的缺血性坏死或软化，出现相应的神经功能缺损。多在安静时急性起病，临床表现有偏瘫、偏身感觉障碍、失语、共济失调，部分可有头痛、呕吐、昏迷等症状。
② 脑出血指非外伤性脑实质内的出血，多在情绪激动或活动时急性起病，常有头痛、呕吐、血压增高、意识障碍和脑膜刺激征。
③ 蛛网膜下腔出血指脑卒中表面血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔，常见原因是颅内动脉瘤和脑血管畸形。表现为突发剧烈头痛，持续不能缓解或进行性加重，伴有恶心、呕吐，可有短暂的意识障碍及烦躁、谵妄等精神

症状，脑膜刺激征明显。

脑卒中的危险因素有哪些？
高血压，心脏病如房颤、扩张型心肌病、瓣膜性心脏病，糖尿病，血脂异常，吸烟，饮酒，颈动脉狭窄，超重和肥胖，高同型半胱氨酸血症，缺乏体力活动，饮食营养不合理
如何制定脑卒中的干预策略？

合理膳食：可以用“十个网球”原则，每天食用的肉类不超过1个网球的大小、主食相当于2个网球的大小、水果要保证3个
网球的大小、蔬菜不少于4个网球的大小。此外，每天还要加“四个一”，即1个鸡蛋、1斤牛奶、1小把坚果及1块扑克牌大小的豆腐。
增加运动：每周至少要锻炼3次，且平均每天半小时以上。最佳的锻炼时间是下午4—5时左右，其次为晚间饭后2—3小时。
锻炼的方式以有氧运动为主，包括快走、慢跑、游泳等耐力型运动和器械、哑铃、拉力器等力量型的运动。耐力型
和力量型运动要结合，即便是65岁以上老年人每周也应该进行2—3次、8—10种的力量型锻炼。
戒烟限酒，控制体重，补充叶酸及维生素B6和B12。
控制血压、血糖、血脂在正常范围，治疗颈动脉狭窄和心脏病，如房颤、扩张型心肌病、瓣膜性心脏病。

第五章 慢性阻塞性肺疾病
什么是慢性阻塞性肺疾病？

慢性阻塞性肺疾病是一种以气流受限为特征的疾病，其气流受限不完全可逆、进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。在慢性支气管炎、肺气肿基础上出现气流受限，并且不能完全可逆时，诊断为慢性阻塞性肺疾病。

慢性阻塞性肺疾病的临床表现有哪些？
主要症状为慢性咳嗽，咯少量粘液性痰，气短或呼吸困难，喘息，胸闷，少数伴有全身性症状如体重下降、食欲减退、肌肉萎缩等。
体征有桶状胸、呼吸变浅、呼吸频率增块，低氧血症者可出现黏膜及皮肤发绀，伴右心衰竭者下肢水肿。

慢性阻塞性肺疾病的诊断标准是什么？
凡具有吸烟史，和（或）环境职业污染接触史，和（或 慢性咳嗽、咯痰或呼吸困难者均应进行肺功能检查，吸入支气管舒张剂后FEV1（第1秒末最大呼气量）/FVC（用力肺活量）<70%，确定为不完全可逆的气流受限，才能诊断为慢性阻塞性肺疾病。

慢性阻塞性肺疾病的危险因素有哪些？
个体因素：遗传，支气管哮喘，气道高反应性
环境因素：吸烟，接触职业性粉尘和化学物质，空气污染，油烟吸入，感染

如何制定慢性阻塞性肺疾病的干预策略？
严格戒烟：普及烟草危害健康的知识普及教育，营造戒烟环境，建立家庭支持体系，丢弃所有香烟及烟具，避免和吸烟的人在
一起，有计划地逐步减少吸烟量，延长吸烟间隔时间，认真应对戒断症状，必要时可以使用戒烟产品。
职业健康：工作中需要接触职业性粉尘和化学物质时，必须做好防护措施，穿戴防护用品，避免长时间大量接触有害物质。
空气净化：当空气污染严重时，尽量减少室外停留时间，外出时佩戴口罩，不要开窗，室内可使用空气净化装置。
避免油烟：烹饪时打开抽烟机，避免室内积聚大量油烟和生物燃料产生的烟尘，尽可能选择产生油烟少的烹饪方式。
预防感染：呼吸道感染是导致慢性阻塞性肺疾病发病和加重的重要因素，均衡饮食、体育锻炼、避免劳累、充足睡眠等方式能
提高人体免疫力，减少呼吸道感染的发生，降低慢性阻塞性肺疾病的发病率。